入会申請
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入会年度
2020
年度
2020年度入会でよろしいでしょうか?<BR>現在は、2020年度のみ入会を受け付けております。<BR>次年度ご入会希望の方は次年度にてご登録をお願い致します。
氏名
フリガナ
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(セイ)
(全角カナ)
(メイ)
(全角カナ)
漢字
(姓)
(全角)
(名)
(全角)
生年月日
年
1
2
3
4
5
6
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8
9
10
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12
月
1
2
3
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31
日
(半角数字で4桁)
メールアドレス
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対象メールアドレス:information@japanpt.or.jp
(半角)