入会申請
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入会年度
2018
年度
2018年度入会でよろしいでしょうか？<BR>現在は、2018年度のみ入会を受け付けております。<BR>次年度ご入会希望の方は次年度にてご登録をお願い致します。
氏名
フリガナ
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（セイ）
（全角カナ）
（メイ）
（全角カナ）
漢字
（姓）
（全角）
（名）
（全角）
生年月日
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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28
29
30
31
日
（半角数字で4桁）
メールアドレス
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対象メールアドレス：information@japanpt.or.jp
（半角）