入会申請

入会仮申請入力画面


重複申請した方は会費を二重請求する恐れがございます。(例.郵送による申請とWEBでの申請)


のついた項目は必須項目です。

入会年度 2018年度
氏名 フリガナ
  • ▼「旧字体」をご利用の際は、必ず「新字体」でご入力ください。該当する文字がない場合は、ひらがな(全角)やカタカナ(全角)でご入力ください。
(セイ)
(全角カナ)
(メイ)
(全角カナ)
漢字 (姓)
(全角)
(名)
(全角)
生年月日
(半角数字で4桁)
メールアドレス
  • ▼申請に対する受付メールはこちらに届きます。アドレスに誤りがないよう注意して入力してください。
    ※必ず受信可能なメールアドレスを設定してください。パソコンのメールアドレスのご登録を推奨しています。
    ※ご利用のメールアドレスによっては、ドメイン/メールアドレスの受信許可設定が必要な場合がございます。
    下記ドメイン/メールアドレスの受信を許可してください。
    対象ドメイン:@japanpt.or.jp
    対象メールアドレス:information@japanpt.or.jp

(半角)